肝移植适应症

一、 肝实质性疾病：肝炎后肝硬化
酒精性肝硬化
急性肝功能衰竭
先天性肝纤维性疾病
囊性纤维性肝疾病
多发性肝囊肿
布-加氏综合征
严重的肝外伤

二、先天性代谢性疾病
Wilson’s病
α1-抗胰蛋白酶缺乏症
血色素沉着症
家族性非溶血性黄疸
血友病甲、乙

三、肝汁淤积性疾病
先天性胆道闭锁－Kassai手术无效
原发性胆汁性肝硬化
硬化性胆管炎
继发性胆汁性肝硬化
家族性胆汁淤积病
肝内胆管闭锁（Byler’s病）

四、肝脏肿瘤
( 1)良性肝肿瘤
多发性肝腺瘤病
巨大肝血管瘤
恶性肿瘤
( 2)原发性肝恶性肿瘤
肝细胞癌
胆管细胞癌
肝肉瘤
囊腺癌
( 3)转移性肝肿瘤
神经内分泌转移性肝肿瘤、APUD、类癌
非神经内分泌转移性肝肿瘤
消化道腺癌、胰腺癌

上述肝脏疾病，发展至如下程度即须施行肝移植手术：
⑴ 没有其他有效治疗手段的进行性肝病的终末状态。
⑵ 某些原发性肝胆肿瘤唯有肝移植可以提供可能的根治。
⑶ 虽未发生肝功衰竭，但是有反复发生因食道曲张静脉破裂而引起消化道大出血的病史，生活质量严重低下，唯有肝移植可以改善这种既存危象时。
⑷ 有些肝脏代谢性疾病，即使肝功能正常，也需要通过肝移植治疗。

常见的需要肝移植的疾病

肝脏恶性肿瘤：
过去曾认为是禁忌症，因为移植后将面临癌肿复发。但传统的肝部分切除手术肿瘤切除率低（5％～15％），术后复发率高（50％～70％），且随着近年来肝移植手术的日趋成熟，以及肿瘤综合治疗效果的提高，全肝切除和肝移植术不失为一种理智的选择。而且在因恶性肿瘤作肝移植的病人中，长期存活的病例也确实不少。
移植后存活率较高的恶性肿瘤包括：①中心性小肝癌（直径≤3.0cm），尤其是合并肝硬化的小肝癌②恶性度较低的原发性肝癌③AFP阴性肝细胞癌④纤维板层癌⑤肝脏纤维软骨瘤⑥血管内皮肉瘤⑦胚胎细胞瘤⑧肝门区胆管癌等。
与常规的肝切除术治疗肝脏肿瘤相比，肝移植术是治疗无肝外转移的肝恶性肿瘤患者的一个有效治疗方法。肝移植术治疗肝恶性肿瘤的疗效优于肝切除术，尤其对伴有肝硬化的患者更是如此。因为，硬化的肝脏是肿瘤发生的温床，且肝癌的肝内转移十分常见，肝脏规则或不规则切除不能彻底消灭肿瘤的温床，并很有可能遗留肝内微小癌灶，造成术后复发。而且，硬化的肝脏本身功能差，做常规肝切除手术后肝功能将进一步受损，从而使手术的风险加大，术后康复也受影响。肝癌合并肝硬化行肝部分切除术后死亡率有3％～15％，而肝移植术后死亡率已降至0～3％。
原发性肝癌，单个肿瘤＜5cm、多个肿瘤＜3cm，且结节数＜2～3个且合并肝硬化、纤维板层型肝癌、“意外性”癌等，肝移植术可获得很好的疗效，甚至长期无瘤生存。
胆管癌首选根治性切除。对于那些无法根治切除者，即便伴有严重肝硬化或首次根治性切除后肝内局限性复发，只要UICC分期Ⅱ期，无肝外转移，也可考虑行肝移植。
转移性肝癌，对于一些生长缓慢、转移局限于肝脏的转移性肝癌，原发灶切除并肝移植可获得较高的5年生存率和无瘤生存期。
对进展期肝恶性肿瘤(Ⅲ、Ⅳ期)，尤其出现巨大肝脏和黄疸，肝移植术作为一种姑息性手段，可有效地提高生存质量。

终末期肝硬化：
是目前肝移植首要的适应证,包括病毒性肝硬化、酒精性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、坏死后型肝硬化和原发性硬化性胆管炎所致的肝硬化。非酒精性肝硬化的肝移植效果较酒精性肝硬化为佳。肝硬化患者肝功能一旦达到child B级以上，需要反复住院治疗时，即应施行肝移植手术。应尽可能避免病情进一步恶化，出现严重并发症时再仓促手术，影响手术效果。乙型肝炎后肝硬化施行肝移植过去面对的一个主要问题是乙肝复发，但近年来对乙肝患者接受肝移植同时进行预防复发治疗，使移植效果丝毫不逊色于无乙肝病毒感染患者。一般认为术前用拉米夫定治疗至少2周，术后继续口服拉米夫定至少2年并配合抗乙肝免疫球蛋白治疗1年，乙肝的复发率将大大降低。

重症肝炎和暴发性肝功能衰竭：
目前的临床结果证实，肝移植将明显提高这类病人的存活机会。暴发性肝炎内科治疗生存率仅20%～40%，PT%小于20%的重症肝炎仅10%不到，而施行肝移植后存活率可达75%以上。换言之，肝移植将成为目前唯一有效地抢救这组病人的手段。单纯从的统计结果来看，暴发性肝坏死的病人的移植后存活率不如选择性病人高。这是因为这类病人的移植是在紧急情况下进行的，时间余地很小，有时不得以要应用ABO血型不匹配或体积不匹配的供肝。另外，同时存在的肝性脑病也影响病人的存活。乙型肝炎病毒抗原阳性的病人移植后肝炎可能复发，但其中一部分可以愈复而且不会发展为慢性活动性肝炎。非甲非乙型暴发性肝炎似乎不会在移植肝复发。

肝移植时间的选择：
手术时间的选择，要根据肝病专科医师和移植外科医师的经验来作决定，出现肝性脑病、难治性腹水、严重肌消耗与营养不良、曲张静脉出血或肝功急恶化等都应尽早进行手术。
满意的肝移植候选病人，应该是比较年轻、无明显肌消耗、体力尚好、无既往腹部大手术史、无全身感染、其他器官功能基本正常、同时尚存在较好的肝脏合成功能。由于近年肝移植的结果已非常满意，因此，在病程进入危险阶段之前，即应该考虑肝移植手术。目前认为当肝脏疾病肝功能达到child B级，出现并发症需要反复住院治疗，即应施行肝移植，而不应拖延至严重失代偿需要抢救的阶段。

肝移植受者的禁忌证
主要包括以下几点：
(1)除肝以外的生命重要器官如心、肺、肾功能不全、衰竭（不排除此类患者可以行多脏器联合移植的可能性）
(2)精神呆滞、不能控制的心理变态等心理学方面不适宜
(3)吸毒、酗酒者
(4)全身性感染、活动性肺结核、HIV阳性
(5)肝外恶性肿瘤或原发性肝癌肝外转移
此外，年龄大于65岁，肝外门静脉血栓形成，下腔静脉血栓形成，上腹部特别是右上腹部手术史者，及没有并发症的糖尿病应作为相对禁忌症。胆道癌的病人，应严格掌握，不可轻易手术。

肝移植的效果
随着手术技术的提高和抗排斥药物的进步，肝移植患者的预后已大大地提升。目前，多数移植中心的肝移植手术成功率已达到90%以上，我中心自2002年至今开展的50例肝移植手术，无一例发生手术死亡，手术成功率为100%。肝移植的1年存活率超过90%，5年存活率达70%~85%。值得指出的是，死亡的病例中相当一部分是肝癌患者术后复发，而因良性终末期肝病（如肝硬化、重症肝炎等）行肝移植手术的患者，术后存活率会更高。世界上存活时间最长的肝移植患者已生存超过40年，他于60年代在美国施行肝移植手术，当时肝移植手术才刚刚起步，而他也只是一个儿童。现在他已经是中老年了，而肝移植手术也已经在全世界范围内相当成熟，他见证了肝移植手术的发展历程，他还在继续健康的生活。

肝移植手术的费用
肝移植手术所需的费用目前仍较为昂贵，但随着手术技术的提高和相关药物的减价，它的耗资正在不断下降。患者的原发疾病不同，疾病的程度不同，所需的费用也存在着差异。一般来说，肝功能正常的肝癌患者施行肝移植，住院费用在15~20万元左右，肝功能代偿期的肝硬化患者约20~25万元，而重症肝炎、肝功能失代偿的终末期肝硬化患者约需25~30万元。某些严重患者，术前、术后存在出血、感染、肝性脑病等严重并发症的，治疗费用会相应增加。